公示催告申请书

申请人：（写明姓名或名称等事项）

本人因……（写明受让持有票据或提贷凭证的原因），持有出票人为×××，付款人为×××，收款人为×××，背书人为×××的票面金额为×××元的×××号×票（或提货凭证上的相关事项）。该票据（或提货凭证）于××××年××月××日……（写明被盗，遗失或灭失的事实），为维护本人的票据权利，现请求法院依法宣告该票据（或提货凭证）无效，本人有权向付款人请求支付（或向承运人提货）。

此致

××××人民法院

申请人：（签名或盖章）

××××年××月××日

附：

1、（证明被盗、遗失或灭失事实的证据）

2、（如有可能，该票据或提货凭证的复印件）